圖/甘俊攝

10月28日，江蘇省表示在12月31日前將全面執(zhí)行國(guó)家試點(diǎn)擴(kuò)圍結(jié)果和各項(xiàng)配套政策。據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者不完全統(tǒng)計(jì)，截至11月4日，包括山東、海南、甘肅等19省均已發(fā)文，出臺(tái)了國(guó)家試點(diǎn)擴(kuò)圍相應(yīng)的規(guī)范性的框架性的文件，部分省出臺(tái)了明細(xì)。

隨著各省市的執(zhí)行時(shí)間敲定，擴(kuò)圍市場(chǎng)的瓜分基本塵埃落定。根據(jù)聯(lián)盟地區(qū)集中采購(gòu)文件，25個(gè)4+7帶量采購(gòu)擴(kuò)圍品種還剩下30%-50%不等的余量市場(chǎng)。這也成為各大藥企與醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)關(guān)注的對(duì)象。根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，25個(gè)品種2017年銷售總額為745.2億元。

“未中標(biāo)的企業(yè)必須拼余量市場(chǎng)，而各大藥企仍會(huì)不遺余力角逐余量市場(chǎng)。”11月4日，一位在4+7帶量采購(gòu)擴(kuò)圍中標(biāo)的藥企負(fù)責(zé)人向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者指出。

11月2日，中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)牛正乾向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，預(yù)留市場(chǎng)份額是因?yàn)橹袊?guó)發(fā)展不平衡，中國(guó)消費(fèi)層次具有多元、多層次性。

30%-50%的“余量市場(chǎng)”

9月25日，聯(lián)采辦發(fā)出通告，公示了25個(gè)集采品種擬中選結(jié)果，擬中選企業(yè)45家，擬中選60個(gè)品規(guī)。截至目前，包括江蘇、海南、甘肅、安徽、湖北、廣東等多省均已發(fā)文，基本明確了執(zhí)行時(shí)間及相關(guān)框架性方案，部分省出臺(tái)了明細(xì)。

隨著上述多省的政策推進(jìn)，擴(kuò)圍市場(chǎng)的瓜分基本塵埃落定，余量市場(chǎng)開始成為各大藥企角逐的對(duì)象。

根據(jù)聯(lián)盟地區(qū)集中采購(gòu)文件，4+7擴(kuò)圍地區(qū)的首年約定采購(gòu)量最多占首年約定采購(gòu)量的70%，其中實(shí)際中選企業(yè)為1家的，約定采購(gòu)量為首年約定采購(gòu)量的50%，即25個(gè)4+7品種還剩下30%-50%不等的余量市場(chǎng)。

另?yè)?jù)了解，一些公立醫(yī)院在參與國(guó)家藥品集中帶量采購(gòu)試點(diǎn)的過程中，報(bào)出的采購(gòu)量偏向于保守，個(gè)別4+7品種還擁有除公立醫(yī)院以外的其他銷售渠道，余量市場(chǎng)的空間仍然非?？捎^。而據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，25個(gè)品種2017年銷售總額為745.2億元。

無(wú)論是中標(biāo)還是未中標(biāo)的藥企，在藥品降價(jià)的大趨勢(shì)下，都將不遺余力地爭(zhēng)取“余量市場(chǎng)”。

例如，9月24日，信立泰氯吡格雷報(bào)價(jià)75mg*7片22.26元，因價(jià)格高于其他藥企被判出局。信立泰則必須從余量市場(chǎng)“找補(bǔ)”回來(lái)。

即便是中標(biāo)企業(yè)，仍充滿很大變數(shù)。如在第一輪4+7帶量采購(gòu)中標(biāo)的嘉林藥業(yè)阿樂產(chǎn)品，2019 年上半年阿樂產(chǎn)品在執(zhí)行藥品集中采購(gòu)地區(qū)的銷量占比為 54.46%，銷售金額占比為 18.96%；執(zhí)行集中采購(gòu)區(qū)域產(chǎn)品銷售均價(jià)為未執(zhí)行區(qū)域價(jià)格的19.56%。

嘉林藥業(yè) 2019 年上半年阿樂產(chǎn)品銷量較 2018 年上半年下降 5.50%。2019 年上半年阿樂產(chǎn)品銷售均價(jià)為 9.76 元/盒，較2018 年上半年下降 42.28%，產(chǎn)品銷售價(jià)格的下降導(dǎo)致了公司營(yíng)業(yè)收入及凈利潤(rùn)的大幅下降。嘉林藥業(yè)指出，自 2019 年 3 月份起“4+7 藥品集中采購(gòu)”政策的正式施行是公司產(chǎn)品銷售價(jià)格下降的直接原因。

“目前的中標(biāo)價(jià)，企業(yè)可能仍有一定的利潤(rùn)空間，但是這種‘地板價(jià)’很脆弱，原料、人工成本都是在變化中。”牛正乾指出。

余量市場(chǎng)空間留給誰(shuí)？

雖然余量市場(chǎng)不可小覷，但目前國(guó)家并沒有對(duì)余量市場(chǎng)做出具體的細(xì)則要求。9月30日國(guó)家醫(yī)療保障局等九部門發(fā)布的《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍實(shí)施意見》（下稱《意見》）提出，在1年-3年的時(shí)間內(nèi)，約定采購(gòu)量以外的剩余用量，平臺(tái)可以采購(gòu)其他價(jià)格適宜的掛網(wǎng)品種，但是同品種藥品通過一致性評(píng)價(jià)的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)到3家以上的，藥品集中采購(gòu)不再選用未通過一致性評(píng)價(jià)的品種。

“第一輪4+7城市帶量采購(gòu)一家獨(dú)得，對(duì)剩余量沒有做明確要求；第二輪擴(kuò)圍了以后，要考慮到供應(yīng)保障因素，改變了第一輪獨(dú)家中選，采取ABC輪選，相應(yīng)地區(qū)對(duì)中選品采取單一供應(yīng)50%-70%，但多個(gè)配套文件及各個(gè)省都沒有做界定。因?yàn)槲覀冡t(yī)保籌資沒有上升到國(guó)級(jí)或者省級(jí)，仍然停留在地方籌資層面上，醫(yī)?；鹩傻胤?jīng)Q定怎么使用。” 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥品政策與管理研究中心高級(jí)經(jīng)濟(jì)師陳昊向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者分析稱。

之所以會(huì)保留一定的采購(gòu)余量，就是給政策的實(shí)行留有一定的彈性空間。牛正乾進(jìn)一步分析稱，各地現(xiàn)狀差異較大，一刀切不可取，國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)政策中有“余量市場(chǎng)份額”的規(guī)定正是考慮了市場(chǎng)需求的多元性和不平衡性。

那么，余量市場(chǎng)到底留給誰(shuí)？

陳昊認(rèn)為，余量市場(chǎng)應(yīng)該交給價(jià)格適宜的產(chǎn)品?；谄跫s精神，對(duì)于中選企業(yè)的中選量要保證完成；對(duì)于余量市場(chǎng)，要保證中選企業(yè)和非中選企業(yè)的公平競(jìng)爭(zhēng)，在通過一致性評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，在保證質(zhì)量和供應(yīng)的前提下，希望采購(gòu)方能夠選擇價(jià)格低廉的藥品，以節(jié)省醫(yī)保資金減輕患者負(fù)擔(dān)。

牛正乾進(jìn)一步指出，余量市場(chǎng)份額的分配應(yīng)遵循市場(chǎng)機(jī)制，高性價(jià)比應(yīng)該是考慮的首要因素，供應(yīng)的可持續(xù)性也非常重要?；颊叩慕】当Ｕ?，就藥品而言，首先是要有藥，其次是有高性價(jià)比的藥?！霸谟辛艘恢滦栽u(píng)價(jià)的衡量尺度下，過一致性評(píng)價(jià)與原研藥質(zhì)量一致的低價(jià)藥品，無(wú)疑是具有較高性價(jià)比的?！?/p>

戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心（原解放軍第306醫(yī)院）主任常李榮則表示，4+7全國(guó)擴(kuò)圍的余量市場(chǎng)應(yīng)該是留給既通過一致性評(píng)價(jià)，價(jià)格又低的企業(yè)。

不過，也有醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人指出，希望剩余的市場(chǎng)份額留給原研藥。

以中選價(jià)作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)？

之所以有多種關(guān)于余量市場(chǎng)探討的聲音，是因?yàn)閲?guó)家只建議采購(gòu)價(jià)格適宜的掛網(wǎng)品種，而究竟余量市場(chǎng)應(yīng)該如何處理，則給地方留出了很大空間，這也是給患者更多的選擇余地。

在中國(guó)藥促會(huì)醫(yī)藥政策委員會(huì)副主任委員、青島醫(yī)保研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)劉軍帥看來(lái)，患者對(duì)于藥品的選擇不是價(jià)格問題而是付費(fèi)問題，是醫(yī)保支付價(jià)格的問題，患者的藥品選擇與使用會(huì)受醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的引導(dǎo)。

《意見》指出，對(duì)于集中采購(gòu)的藥品，在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的以集中采購(gòu)價(jià)格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上對(duì)同一通用名下的原研藥、參比制劑、通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥，醫(yī)?；鸢聪嗤闹Ц稑?biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。患者使用高于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，如患者使用的藥品價(jià)格與中選藥品集中采購(gòu)價(jià)格差異較大，可漸進(jìn)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，在2—3年內(nèi)調(diào)整到位，并制定配套政策措施；患者使用價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，按實(shí)際價(jià)格支付。

一位企業(yè)負(fù)責(zé)人向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，因?yàn)榈胤接幸欢ㄕ呒皶r(shí)間彈性，各地出臺(tái)的政策亦不一樣，如有的省份就要求原研藥在掛網(wǎng)價(jià)格的基礎(chǔ)上，降低10%左右，醫(yī)保就給予支付。

“以某中標(biāo)產(chǎn)品為例，中選價(jià)格是257元，患者自付20%，醫(yī)保支付80%，這種規(guī)則通過一致性評(píng)價(jià)未中選價(jià)格是2500元，即使降了10%，其所要支付的價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中選的一致性評(píng)價(jià)同等基礎(chǔ)上，醫(yī)保支付和患者支付差異是非常巨大的?！鄙鲜鲐?fù)責(zé)人指出。

上述負(fù)責(zé)人認(rèn)為，仿制藥已經(jīng)通過了一致性評(píng)價(jià)，再給原研藥保留單獨(dú)的支付標(biāo)準(zhǔn)，顯然有失公平，醫(yī)?；鹬v求共濟(jì)、公平，各地方應(yīng)該盡快的制定同一藥品通用名下統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。