截至3月23日，安友仲馳援武漢已達(dá)52天，至今仍在堅(jiān)守。作為北大醫(yī)學(xué)武漢前線醫(yī)療隊(duì)專家組組長，他帶著團(tuán)隊(duì)參與重癥與危重癥患者定點(diǎn)醫(yī)院華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院中法新城院區(qū)三個(gè)病區(qū)的醫(yī)療救治工作，至今累計(jì)收治重癥病人近260名，90%患者好轉(zhuǎn)出院。

他先后經(jīng)歷SARS、汶川、雅安地震、H1N1、H7N9、禽流感等突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件救治工作，如今在“狙擊”新冠病毒的戰(zhàn)場，從事重癥醫(yī)學(xué)27年的安友仲認(rèn)為，新冠肺炎并不可怕，患者需盡早得到有效的干預(yù)，用簡單、有效的診療方案救治，并合理運(yùn)用好重癥醫(yī)學(xué)的救治支持手段，才能真正達(dá)到救治關(guān)口前移，恢復(fù)人體器官正常機(jī)能，以提高患者治愈率、降低病死率。

北大醫(yī)學(xué)武漢前線醫(yī)療隊(duì)專家組組長安友仲。資料圖

重癥救治講究“木桶理論”

《21世紀(jì)》：對(duì)比此前經(jīng)歷過的傳染病救治，您認(rèn)為新冠肺炎的救治有什么新特點(diǎn)？

安友仲：首先是“心中有數(shù)”：盡快完成感染人數(shù)的確定。針對(duì)新冠肺炎，需時(shí)刻了解疫情整體變化，清楚政府預(yù)備采取的措施，明晰社會(huì)人群的活動(dòng)軌跡等，在系列大范圍篩查后，才能確定感染人群的范圍和數(shù)量，預(yù)估并調(diào)配醫(yī)療資源需求。

武漢新冠病毒感染患者總體死亡率高于省外的原因之一，在于前期病人診斷困難、積壓時(shí)間相對(duì)長，未得到及時(shí)有效治療，且病毒感染性強(qiáng)，被感染人數(shù)多，導(dǎo)致當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源不堪重負(fù)。

團(tuán)隊(duì)抵達(dá)武漢后，我們先偵查及改造病區(qū)，摸排救治所需設(shè)備。然后，統(tǒng)一重癥救治團(tuán)隊(duì)的診治流程，確定了一套簡單有效的治療方案。

我們團(tuán)隊(duì)來自三家醫(yī)院的不同科室，重癥救治水平講究“木桶理論”，如部分醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、配合度能力不同，成為某一塊短板，會(huì)拉低團(tuán)隊(duì)的整體救治水平。為此，我們成立專家組，并確定醫(yī)療常規(guī)和護(hù)理常規(guī)，提高團(tuán)隊(duì)最短之板，這也是后續(xù)開展工作的基礎(chǔ)。

一些此前不太有名的整建制單位ICU的救治率，可能會(huì)比大醫(yī)院的大專家混合團(tuán)隊(duì)救治率高，就是因?yàn)樗麄儽舜酥g的配合度高。

救治方法“做減法”

《21世紀(jì)》：新冠肺炎救治工作怎樣會(huì)更有效？

安友仲：目前尚未找到新冠肺炎病源，無法對(duì)因治療，只能對(duì)癥治療。

大多數(shù)重癥新冠病毒感染患者并沒有很強(qiáng)的炎癥風(fēng)暴，而是一種失衡，即患者淋巴細(xì)胞很低，導(dǎo)致人體的免疫系統(tǒng)全面癱瘓，實(shí)際上，新冠肺炎所產(chǎn)生的炎性風(fēng)暴可能還不如細(xì)菌感染。

目前各種治療新冠病毒的藥物，尚無普遍公認(rèn)的效果。事實(shí)上，沒有哪個(gè)藥物不傷人。面對(duì)新冠病毒感染，要保持平常心，做自己擅長的事，對(duì)藥物的使用要適度適量，簡單有效地實(shí)施。

《21世紀(jì)》：簡單有效治療方式具體是指什么？為什么要這么實(shí)施？

安友仲：人體本身就攜帶多種病毒，允許某些病毒或細(xì)菌寄居于人體，這是生物界的常態(tài)。對(duì)致病的新冠病毒來說，人體要先識(shí)別再清除，盡量減少對(duì)人體器官功能的危害，在暫無法殺滅清除的情況下，至少先爭取與其和平共處。

抗病毒藥物也會(huì)帶來副作用，包括上吐下瀉、心肌、骨髓抑制等損傷。針對(duì)患者救治，首先看患者有無生命危險(xiǎn)，若無生命危險(xiǎn)，針對(duì)抗病毒藥物的使用要簡單適量，根據(jù)患者情況進(jìn)展綜合判斷，在我們病區(qū)，一般給抗病毒藥時(shí)間不超過7天，因?yàn)槿绻盟?天都無效，說明藥物對(duì)其治療不起作用。主要方式是對(duì)癥支持，即氧療或其他調(diào)節(jié)人體代謝、酸堿平衡等方面的支持作用。如有患者病情突然加重，在仔細(xì)觀察情況下，用中等劑量的激素調(diào)節(jié)宿主的反應(yīng)。我們還會(huì)根據(jù)患者需要，盡早實(shí)施氣管插管治療。

當(dāng)然，在其它氧療方法不能維持患者血氧飽和度時(shí)，宜盡早插管，勿過度依賴病人的努力代償。更需注意的是，對(duì)患者插管需預(yù)防“人機(jī)對(duì)抗”帶來的呼吸機(jī)相關(guān)性損傷。

具體解釋，正壓機(jī)械通氣其實(shí)是反生理的：例如當(dāng)機(jī)器送氣結(jié)束的情況下，若患者仍使勁吸氣，會(huì)加大胸腔負(fù)壓，帶來肺泡張力和剪切力增加；同樣，當(dāng)患者想呼氣，而呼吸機(jī)卻送氣，使勁牽張著患者肺泡，此時(shí)肺組織中打開的肺泡和沒打開的肺泡間的剪切力也加大，在交界處的健康肺泡可能再度損傷，一些白細(xì)胞或其他纖維細(xì)胞就會(huì)浸潤過來，在病毒對(duì)肺組織損傷之“雪”上，更加上了呼吸機(jī)誘導(dǎo)的肺損傷之“霜”。這也是部分醫(yī)護(hù)同道抵觸氣管插管上呼吸機(jī)的原因之一。

所以關(guān)鍵不在于某種手段是否合適，而在于是否能正確、精細(xì)且及時(shí)調(diào)整應(yīng)用這些手段。其實(shí)在救治中，這個(gè)問題令很多專家都很郁悶：商量好的治療方案等到次日再來時(shí)，病人卻惡化甚至去世了。可能主要原因在于插管后的操作有沒有注意細(xì)節(jié)管理。

避免醫(yī)源性損害

《21世紀(jì)》：此前的重癥患者救治中，還總結(jié)了一些什么經(jīng)驗(yàn)？

安友仲：氧療的規(guī)范化需要加強(qiáng)。最早的吸氧是鼻導(dǎo)管、鼻塞，患者吸氧后，呼吸頻率應(yīng)下降，但血氧飽和度要上去。如患者吸氧后仍然還喘得很快，則肺剪切損傷抑制不住。此時(shí)若還要使勁吸氧，通氣和回心血流比例被打亂，可能加重肺部和心臟功能進(jìn)一步損傷。因此，給患者吸氧，除了觀察血氧飽和度外，還需觀察呼吸頻率和心率情況。

這方面的觀察，此前也有誤區(qū)，帶來過一些救治上的遺憾。比如有狀態(tài)好轉(zhuǎn)的患者突然死亡，其實(shí)是一種誤判。在最初的救治中，患者在血氧飽和度只有80%多時(shí)，卻心率不快、呼吸不快，當(dāng)時(shí)的救治理念里，認(rèn)為這是患者對(duì)缺氧耐受，是好轉(zhuǎn)表現(xiàn)。但事實(shí)上，缺氧時(shí)，正常人的心率應(yīng)該上來，如果上不來，說明心臟代償功能損傷了，這一類病人會(huì)更危險(xiǎn)，并未好轉(zhuǎn)。所以支持治療中，對(duì)器官功能的評(píng)估不能只看表象，要看到冰山的水下部分。

前期的救治中還缺乏一些規(guī)范化培訓(xùn)。因?yàn)檠醑熜Ч诲e(cuò)，醫(yī)生給患者通過扣氧氣面罩的方式吸氧，但如果給小了，面罩里沒有足夠的氧濃度充盈，呼出的二氧化碳就集聚；如果給大了，理應(yīng)通氣供應(yīng)足夠，若仍窘迫，則應(yīng)積極考慮更換別的氧療方式，比如無創(chuàng)正壓通氣或氣道插管。長時(shí)間非正壓氧療，隨著氧氣濃度越來越高，氧氣可自由通過肺泡壁進(jìn)到血液里進(jìn)行交換，肺泡就有可能塌陷，也可能造成除病毒損害之外的醫(yī)源性損害。這就是為什么要早插管早做機(jī)械通氣，這就是所謂關(guān)口前移的原因。

所以我們要密切觀察患者的變化，將診療方案中的各類觀察指標(biāo)在細(xì)節(jié)執(zhí)行上做到位，比如可在病區(qū)設(shè)置攝像頭或監(jiān)護(hù)儀聯(lián)網(wǎng)這類的監(jiān)視系統(tǒng)，如果患者呼吸頻率或心率變化報(bào)警，醫(yī)護(hù)及時(shí)去看一眼，就可能觀察到這些細(xì)節(jié)，盡早采取更準(zhǔn)確的支持手段，才能降低無謂損害。

目前，簡單有效治療方案的治療效果不錯(cuò)，三個(gè)病區(qū)加起來的死亡率大概小于10%。。

《21世紀(jì)》：ECMO救治重癥患者療效和副作用方面的表現(xiàn)如何？

安友仲：對(duì)危重癥患者使用ECMO的主要目的是讓器官休息。如上了ECMO之后，仍給患者很快的呼吸頻率，肺部每次呼吸都要承受很高的開放壓力，剪切力還是很大，肺無法得到有效休息。所以不僅要用機(jī)器，還要根據(jù)人的生理情況用好機(jī)器，這個(gè)過程一定要看人，而不是只看機(jī)器的參數(shù)和指標(biāo)。這方面在這次救治過程中相對(duì)較弱。

實(shí)際上早些年，ECMO應(yīng)用比較少，成人患者存活率一度只有20%多點(diǎn)，近幾年應(yīng)用增加，特別是在心臟外科和大血管外科，成人患者存活率提升到40%左右。針對(duì)新冠肺炎危重癥患者的救治，估計(jì)有效率能達(dá)到30%左右。

不過ECMO也有副作用，首先因?yàn)槭褂肊CMO需要置管，所以可能有血管的損傷；其次是抗凝，血遇到人工材料會(huì)凝結(jié)，這個(gè)凝結(jié)過程會(huì)打亂人體內(nèi)部的凝血狀態(tài)；再則是會(huì)發(fā)生溶血，即通過體外的泵和管路時(shí)發(fā)生血細(xì)胞損傷。還有的問題就是不同部位的供血失衡，因?yàn)楸热缡褂肰－A模式，患者的一部分器官組織血液是竊流的，會(huì)出現(xiàn)局部供血不足。另外ECMO是平流式供血，不像心臟是脈沖式的，可能無法將血液輸送到臟器的末梢，時(shí)間長了后，可能會(huì)有一些器官或肢體遠(yuǎn)端缺血，所以應(yīng)用ECMO是很好的進(jìn)步，但它并非純生理的東西，只是退而求其次的替代。

還需時(shí)刻保持警惕

《21世紀(jì)》：對(duì)于新冠肺炎患者的尸體解剖，有沒有給臨床上提供足夠的支持？

安友仲：法醫(yī)和真正的臨床病理是兩套系統(tǒng)，法醫(yī)更多的是推究死因。臨床更需要所有器官的組織切片?，F(xiàn)在的尸體解剖的病例，對(duì)臨床的幫助還不夠大，還需要更多解剖病例，仔細(xì)觀察各器官組織有無病毒侵襲以及損傷的類型與程度，并且從專業(yè)的臨床角度進(jìn)行解釋。這部分工作一定要做細(xì)，病理是醫(yī)生的醫(yī)生，希望臨床病理學(xué)老師能夠提供更多的幫助。

《21世紀(jì)》：您怎么看部分治愈患者出現(xiàn)復(fù)陽的現(xiàn)象？這類患者的傳染性方面有沒有什么結(jié)論？

安友仲：新冠病毒感染的病程大多是自限性，治愈后復(fù)陽需弄清是真陽性還是假陽性。同樣的核酸陽性：真陽性是指病毒還活著，假陽性在排除試劑盒問題后，還可能是死病毒，機(jī)體經(jīng)過一段時(shí)間一定會(huì)將其清除掉，但目前尚需進(jìn)一步觀察。

此外，治愈患者的抗體有無持續(xù)保持有效滴度也需關(guān)注。現(xiàn)在，有些患者特別是重癥患者治療至今沒有產(chǎn)生抗體。還有部分患者輸入康復(fù)患者的恢復(fù)期血漿后，最初IgG很快升高，但幾天后又掉下來，說明患者自身沒有產(chǎn)生抗體。還有需關(guān)注抗體IgM、抗體IgG如持續(xù)高位，說明可能會(huì)具一定的記憶和保護(hù)效應(yīng)，若不能持續(xù)，說明抗體沒有保護(hù)性，那么研發(fā)疫苗的作用就說不清楚了。還要注意個(gè)別病人抗體陽性、核酸亦陽性情況，說明可能患者體內(nèi)仍有病毒，機(jī)體雖已識(shí)別病毒產(chǎn)生抗體，但還不足以殺滅病毒，也可能抗體缺乏保護(hù)性。一旦機(jī)體免疫功能弱的時(shí)候，可能病情會(huì)死灰復(fù)燃。治愈患者是否還具有傳染性，也待觀察。所以當(dāng)前針對(duì)新冠肺炎的科研還有很多工作要做，還需時(shí)刻保持警惕。