讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和區(qū)域資源實(shí)現(xiàn)共享的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)又迎政策加持，落地速度進(jìn)一步加快。

8月1日，國家衛(wèi)生健康委與國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）正式施行。《辦法》規(guī)定，設(shè)區(qū)的地市和縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門制定本區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)規(guī)劃，根據(jù)地緣關(guān)系、人口分布、群眾就醫(yī)需求、醫(yī)療衛(wèi)生資源分布等因素，將服務(wù)區(qū)域劃分為若干個(gè)網(wǎng)格，整合網(wǎng)格內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，組建由三級(jí)公立醫(yī)院或者代表轄區(qū)醫(yī)療水平的醫(yī)院牽頭，其他若干家醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等為成員的醫(yī)聯(lián)體。

4日，中國醫(yī)學(xué)科醫(yī)院阜外醫(yī)院心血管外科主任醫(yī)師、大家醫(yī)聯(lián)醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人孫宏濤在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)表示：“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)能夠提高基層的診療水平，服務(wù)更多的基層老百姓，是一個(gè)良好的初衷?！?/p>

目前，全國所有三級(jí)公立醫(yī)院都參與了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體已成規(guī)模。據(jù)國家衛(wèi)健委介紹，截至2019年底，全國組建城市醫(yī)療集團(tuán)1408個(gè)，縣域醫(yī)療共同體3346個(gè)，跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟3924個(gè)，面向邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)3542個(gè)，另有7840家社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)加入醫(yī)聯(lián)體。另據(jù)第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，雙向轉(zhuǎn)診患者中，46.9%為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診，高于其他轉(zhuǎn)診方式。

雖然醫(yī)聯(lián)體建設(shè)已見成效，但在核心目標(biāo)實(shí)現(xiàn)上仍面臨不少問題。北京鼎臣管理咨詢有限責(zé)任公司創(chuàng)始人史立臣昨日告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者：“我國現(xiàn)在的醫(yī)聯(lián)體整體結(jié)構(gòu)比較松散，在推動(dòng)治療質(zhì)量整體提升、實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源均等化方面的作用還沒完全發(fā)揮。”

積極探索

此次《辦法》的出臺(tái)也是國家衛(wèi)健委梳理了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)工作，總結(jié)提煉各地典型經(jīng)驗(yàn)，形成醫(yī)聯(lián)體管理規(guī)范性文件，對(duì)于推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體持續(xù)規(guī)范發(fā)展、構(gòu)建分級(jí)診療制度具有重要意義。

今年是深化醫(yī)改的攻堅(jiān)之年，醫(yī)聯(lián)體作為中國特色的分級(jí)診療制度建設(shè)的重要載體，對(duì)于促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源上下貫通，逐步破除行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，帶動(dòng)提升基層服務(wù)能力，并推動(dòng)落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，最終聚焦于構(gòu)建分級(jí)診療制度，解決人民群眾看病就醫(yī)問題，增強(qiáng)人民群眾獲得感等方面具有顯著成效。

事實(shí)上，醫(yī)聯(lián)體是改革催生的新生事物，其誕生意在完善城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，提升廣大患者醫(yī)療安全和醫(yī)療效果。近年來，醫(yī)聯(lián)體被列入新醫(yī)改的重點(diǎn)舉措后，全國各地各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛響應(yīng)。

2017年成為醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的分水嶺，自此之后國內(nèi)各地醫(yī)聯(lián)體體制框架搭建如雨后春筍般涌現(xiàn)；2018年，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)入加速推進(jìn)期，2019年隨著分級(jí)診療的持續(xù)推進(jìn)，各地不斷夯實(shí)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，我國也形成了各具特色的醫(yī)聯(lián)體模式。史立臣指出，“目前醫(yī)聯(lián)體有四種運(yùn)行模式，分別是城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)?！?/p>

在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)過程中，各地積極探索，涌現(xiàn)出一批典型經(jīng)驗(yàn)。浙江湖州、山東日照、廣州花都、遼寧大連推進(jìn)城市醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉和區(qū)域內(nèi)資源共享。浙江德清、福建尤溪推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，有效提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力。

醫(yī)聯(lián)體對(duì)于區(qū)域醫(yī)療資源合理配置的作用早就有跡可循。國外很早就開始了醫(yī)療合作體系的相關(guān)嘗試，以英國為例，根據(jù)區(qū)域醫(yī)療需求等級(jí)劃分，建成“社區(qū)醫(yī)療服務(wù)-地區(qū)醫(yī)院-教學(xué)醫(yī)院”三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。社區(qū)醫(yī)院提供日常醫(yī)療保健及門診，二級(jí)醫(yī)院承擔(dān)救治急診及重大意外事故患者，三級(jí)醫(yī)院解決疑難雜癥及緊急事故的處理。

嚴(yán)格的分級(jí)診療及轉(zhuǎn)診制度，是國外聯(lián)合醫(yī)療體系的核心，也是我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要目標(biāo)。國外完善、成熟的分級(jí)診療制度，基于優(yōu)秀的基層衛(wèi)生人力資源、明確的醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位、信息互認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的借力和政府的財(cái)力物力投入，也給我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提供了諸多借鑒經(jīng)驗(yàn)。

疫后加速

今年是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)交答卷的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。

2019年5月，國家發(fā)布《關(guān)于開展城市醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》《關(guān)于推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》，通知明確到2020年底，100個(gè)試點(diǎn)城市形成醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局且取得明顯成效，在500個(gè)縣(含縣級(jí)市、市轄區(qū))初步建成新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

此次新冠肺炎疫情是對(duì)全國各大醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的有效考核，不管是醫(yī)療物資的供應(yīng)儲(chǔ)備，還是應(yīng)急醫(yī)療的病患承載，都需要充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢，而各級(jí)政府也一次次在防疫指導(dǎo)工作中提及醫(yī)聯(lián)體的作用。

“這次疫情，不僅讓我們看到松散型醫(yī)聯(lián)體需要改進(jìn)的地方，也讓我們看到了緊密型醫(yī)聯(lián)體的體系優(yōu)勢?！比珖舜蟠?、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長顧晉近日公開發(fā)言時(shí)表示。

而對(duì)于疫情期間醫(yī)聯(lián)體所發(fā)揮的作用，史立臣表示，醫(yī)聯(lián)體的協(xié)同作用主要體現(xiàn)在篩查和轉(zhuǎn)診上，比如大連醫(yī)聯(lián)體在疫情中就對(duì)核酸檢測有問題的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診和集中治療，以后醫(yī)聯(lián)體在公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮的作用也主要體現(xiàn)在上下聯(lián)動(dòng)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)上。

武漢中南醫(yī)院副院長李志強(qiáng)在5月份舉行的“后疫情時(shí)代醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的思與變”線上研討會(huì)上表示，疫情的發(fā)展變化對(duì)醫(yī)療行業(yè)的影響需醫(yī)聯(lián)體間互幫互助、共克時(shí)艱，要借助省部屬教學(xué)醫(yī)院優(yōu)勢，依托醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體，推動(dòng)分級(jí)診療落地，統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體規(guī)劃建設(shè)，優(yōu)化遠(yuǎn)程協(xié)作平臺(tái)。

7月20日，國家重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)學(xué)中心在武漢光谷動(dòng)工開建，這是首個(gè)在北京、上海之外設(shè)置的國家級(jí)醫(yī)學(xué)中心，也是我國第六個(gè)國家級(jí)醫(yī)學(xué)中心。該中心將圍繞傳染病、自然災(zāi)害、核輻射、中毒性疾病、不明原因疾病等五大方向的突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件，基于醫(yī)教研一體化、產(chǎn)學(xué)研一體化理念，按照“平戰(zhàn)結(jié)合”的管理模式，建成國內(nèi)領(lǐng)先、國際一流的集預(yù)防、預(yù)警、救治、管理、培訓(xùn)、研發(fā)六位一體的國家醫(yī)學(xué)中心。

對(duì)此，史立臣分析認(rèn)為，這個(gè)中心的建設(shè)是一種試點(diǎn)，目的在于通過布局醫(yī)療中心的方式，把當(dāng)?shù)氐母鞣N醫(yī)療資源整合起來。

亟待破局

不可否認(rèn)，醫(yī)聯(lián)體在新冠肺炎疫情暴發(fā)期間發(fā)揮出了巨大作用。但這種醫(yī)聯(lián)體是處于“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”下的應(yīng)對(duì)機(jī)制，并不能客觀反映國內(nèi)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的完善程度，當(dāng)前我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)仍舊處于起步階段。

孫宏濤表示，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)當(dāng)下還存在很多問題：首先體制疏松，效率低下，理論上設(shè)計(jì)的分級(jí)診療和上下級(jí)的轉(zhuǎn)診其實(shí)并不通暢，因?yàn)楦鱾€(gè)單位都追求自身的經(jīng)濟(jì)效益，導(dǎo)致合作不能長久；其次是大型公立醫(yī)院出于利益考慮，虹吸基層醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)病源和醫(yī)務(wù)人員，這與政府推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體將高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)質(zhì)資源下沉基層的期望背道而馳。

史立臣對(duì)此也持同樣的觀點(diǎn)，他認(rèn)為，“我國目前的四種醫(yī)聯(lián)體模式都是獨(dú)立核算，而且主要集中在上游采購層面，非常松散，很難形成利益共同體?！?/p>

有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)前分級(jí)診療難以實(shí)現(xiàn)是政府行政化分配資源、管醫(yī)和辦醫(yī)不分情況下的必然結(jié)果，各級(jí)政府不斷采用各種政策來強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是高等級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢。

在孫宏濤看來，大醫(yī)院的盲目擴(kuò)張其實(shí)是不合適的，因?yàn)樯鐣?huì)共同的期望是所有醫(yī)院的水平均衡化，大醫(yī)院無限擴(kuò)張就會(huì)把非它品牌的醫(yī)院或者是民營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)完全覆蓋，造成強(qiáng)者恒強(qiáng)的局面。

當(dāng)前，民營機(jī)構(gòu)參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)還存在一些問題，一是部分地區(qū)的醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)生都局限在公立醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部，二是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在稅收、業(yè)務(wù)用房等方面都享受政策優(yōu)惠，而民營醫(yī)院多需要自己承擔(dān)，兩者處于不公平的競爭情況下。

史立臣對(duì)此也指出，相比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，民營機(jī)構(gòu)更加獨(dú)立，更加注重利益，管理難度比公立機(jī)構(gòu)更大。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)涉及多方參與主體，這就需要通過政府強(qiáng)有力的組織推進(jìn)和部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，創(chuàng)新利益分配機(jī)制，把相關(guān)各方結(jié)成利益共同體，激勵(lì)引導(dǎo)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員乃至居民自覺自愿地參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，防止出現(xiàn)“推而不聯(lián)、聯(lián)而不動(dòng)、動(dòng)而乏力”的情況。

史立臣認(rèn)為，破解醫(yī)聯(lián)體發(fā)展難題，最關(guān)鍵的還是要解決利益分配的問題，“作為醫(yī)聯(lián)體首先必須是利益共同體，保證統(tǒng)一的醫(yī)療資源調(diào)配，才能解決醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的難題，隨后的利益分配、分工協(xié)作、管理協(xié)同這些問題才能同步解決?！?/p>