7月28日，廣東省藥學(xué)會(huì)發(fā)布《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥物分級(jí)管理指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》），并印發(fā)了《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥物分級(jí)管理限制使用級(jí)參考清單》，共涉及78個(gè)藥品，該指導(dǎo)意見自2021年7月27日起施行。

這兩份文件是對(duì)此前國(guó)家衛(wèi)健委相關(guān)規(guī)定的細(xì)化，其中的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)引發(fā)了行業(yè)熱議。去年底，國(guó)家衛(wèi)健委在《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》中更新了限制使用級(jí)抗腫瘤藥物的劃分標(biāo)準(zhǔn)，并要求將限制使用級(jí)和普通使用級(jí)抗腫瘤藥物的使用率、抗腫瘤藥物使用金額占比等指標(biāo)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核?！吨笇?dǎo)意見》對(duì)該管理辦法中的劃分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了細(xì)化。

這個(gè)清單涉及不少國(guó)內(nèi)外知名藥企的產(chǎn)品，近日21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者也聯(lián)系了其中多家企業(yè)相關(guān)負(fù)責(zé)人，多數(shù)人不愿提及此事。也有個(gè)別企業(yè)表示，對(duì)此保持謹(jǐn)慎，后續(xù)相關(guān)措施正在評(píng)估中。

實(shí)際上，近年來國(guó)家通過推行相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法加強(qiáng)對(duì)抗腫瘤藥物應(yīng)用領(lǐng)域的管理，整治用藥過程中出現(xiàn)的亂象。但另一方面，國(guó)家也在大力鼓勵(lì)藥物創(chuàng)新，例如，在7月30日發(fā)布的2021年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整通過初步形式審查藥品名單中，許多剛獲批不久的新型抗腫瘤藥物在列。

“總體上政策的出發(fā)點(diǎn)是為了規(guī)范用藥，但我們也希望能夠在確?；颊呖杉靶缘那疤嵯拢軌蛴泻侠淼陌才??！币晃粯I(yè)內(nèi)人士告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，“患者太多，不太可能都去看專家號(hào)，所以即便是可能療效好又更便宜的產(chǎn)品，患者可能反而用不上，其實(shí)與國(guó)家鼓勵(lì)創(chuàng)新、加快準(zhǔn)入和提高患者可及性的大政方針可能有所出入?！?/p>

新政引發(fā)熱議

從2018年至今，國(guó)家衛(wèi)健委每年都會(huì)出臺(tái)相關(guān)規(guī)定，對(duì)新型抗腫瘤藥物的臨床管理不斷細(xì)化。而此次廣東省藥學(xué)會(huì)的《指導(dǎo)意見》也是對(duì)國(guó)家衛(wèi)健委相關(guān)政策的進(jìn)一步細(xì)化落地。

在國(guó)家衛(wèi)健委組織制定的新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2019年版）中，根據(jù)藥物適應(yīng)證、藥物可及性和腫瘤治療價(jià)值，用是否已經(jīng)列入《國(guó)家基本藥物目錄》或《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》或國(guó)家談判藥品的標(biāo)準(zhǔn)將抗腫瘤藥物分成普通使用和限制使用兩級(jí)。

但是2020年12月22日組織制定的《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》（下稱《管理辦法》）第六條中的相關(guān)分級(jí)則將限制使用級(jí)的藥物劃分標(biāo)準(zhǔn)改為：藥物毒副作用大、適應(yīng)癥嚴(yán)格、禁忌癥多，上市時(shí)間短、用藥經(jīng)驗(yàn)少的新型抗腫瘤藥物，價(jià)格昂貴、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的抗腫瘤藥物。

此次廣東省藥學(xué)會(huì)的《指導(dǎo)意見》遵循《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）》的劃分標(biāo)準(zhǔn)，將毒副作用大、國(guó)內(nèi)上市未滿三年（2019年1月1日后上市藥物）、月均費(fèi)用在15000元及以上的抗腫瘤藥物建議納入限制使用級(jí)，并特別提到免疫檢查點(diǎn)抑制劑、細(xì)胞免疫治療（CAR-T、NK）、單克隆抗體（CD20、CD30、BCMA、BiTE、CD33、CD52等）及腫瘤疫苗等原則上納入限制使用級(jí)管理。

就這份清單，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者還致電廣東省藥學(xué)會(huì)進(jìn)一步問詢，其表示，目前這份清單只是一個(gè)參考目錄，沒有任何行政效力。

《指導(dǎo)意見》也對(duì)處方權(quán)授予和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理做出進(jìn)一步相關(guān)規(guī)定，將對(duì)抗腫瘤藥物的限制管理落實(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面。這包括醫(yī)師抗腫瘤藥物處方權(quán)的管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)與考核，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗腫瘤藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)督管理等方面。其中提到，建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。《指導(dǎo)意見》中也列舉了取消醫(yī)師處方權(quán)的具體情形。

“總體上政策的出發(fā)點(diǎn)是為了規(guī)范用藥，但我們也希望能夠在確?；颊呖杉靶缘那疤嵯?，能夠有合理的安排。”一位業(yè)內(nèi)人士告訴21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，“比如一定級(jí)別以上的醫(yī)生才能開具治療方案，我們有些擔(dān)心掛號(hào)難甚至掛不上號(hào)的患者能否及時(shí)開到所需的治療藥物?！?/p>

在這些納入限制使用級(jí)的劃分標(biāo)準(zhǔn)中，從經(jīng)濟(jì)角度直接設(shè)定了月均15000元的上限值，但月均費(fèi)用的限定是否存在一刀切的情況？

此外，對(duì)未滿三年的新上市藥品持謹(jǐn)慎態(tài)度，直接將其納入限制使用級(jí)，這是否與近年來國(guó)家鼓勵(lì)抗腫瘤領(lǐng)域創(chuàng)新研發(fā)的政策背道而馳？

對(duì)于PD-1、細(xì)胞療法等已納入或即將納入醫(yī)保的熱門產(chǎn)品限制，更是在業(yè)內(nèi)引發(fā)廣泛關(guān)注。進(jìn)了醫(yī)保目錄的藥品仍被限制使用，這是否會(huì)抑制企業(yè)創(chuàng)新熱情？

“患者太多，不太可能都去看專家號(hào)，所以即便是可能療效好又更便宜的產(chǎn)品，患者可能反而用不上，其實(shí)與國(guó)家鼓勵(lì)創(chuàng)新藥、加快準(zhǔn)入和提高患者可及性的大政方針有所出入。”上述業(yè)內(nèi)人士表示。

沖突如何平衡？

經(jīng)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者檢索，在此次廣東省藥學(xué)會(huì)發(fā)布的限制使用清單中，共有21個(gè)醫(yī)保甲類藥物、50個(gè)醫(yī)保乙類藥物，在78個(gè)建議納入限制使用級(jí)的藥物之中占大多數(shù)。

7月30日，醫(yī)保局也公布了2021年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整通過初步形式審查藥品名單。四個(gè)獲批了新適應(yīng)癥的國(guó)產(chǎn)PD-1產(chǎn)品全部進(jìn)入初審名單，君實(shí)特瑞普利單抗注射液新增2個(gè)適應(yīng)癥、百濟(jì)替雷利珠單抗注射液新增3個(gè)適應(yīng)癥、信達(dá)的信迪利單抗注射液新增3個(gè)適應(yīng)癥、恒瑞注射用卡瑞利珠單抗新增2個(gè)適應(yīng)癥。阿斯利康的度伐利尤單抗（PD-L1）、百時(shí)美施貴寶的納武利尤單抗、默沙東的帕博利珠單抗、中國(guó)首個(gè)獲批的CAR-T產(chǎn)品復(fù)星凱特的阿基侖賽注射液也均進(jìn)入初審名單。

針對(duì)一些目前市場(chǎng)價(jià)格較為昂貴的藥品通過了形式審查、能否最終進(jìn)入目錄，國(guó)家醫(yī)保局在公示工作解讀中也特別進(jìn)行了解釋：“一些價(jià)格較為昂貴藥品通過了初步形式審查，僅表示經(jīng)初步審核該藥品符合申報(bào)條件，獲得了進(jìn)入下一個(gè)調(diào)整環(huán)節(jié)的資格。這類藥品最終能否進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，還要接受包括經(jīng)濟(jì)性等方面的嚴(yán)格評(píng)審，獨(dú)家藥品還要經(jīng)過價(jià)格談判，談判成功的才能進(jìn)入目錄?！?/p>

“能不能談成還是拭目以待，但是也說明從國(guó)家醫(yī)保來講，對(duì)這種創(chuàng)新藥還是持比較開放的思路?！?月31日晚間，在2021年（第38屆）全國(guó)醫(yī)藥工業(yè)信息年會(huì)的“首席之夜&泉城論道”的會(huì)議上，國(guó)信證券股份有限公司首席分析師陳益凌談及CAR-T療法通過上述初步形式審查名單時(shí)表示。

但同時(shí)，上述提到的PD-1/PD-L1抗腫瘤藥物和羅氏的阿替利珠單抗（PD-L1）一起，被列入了限制使用級(jí)參考清單。一邊是醫(yī)保在提升藥品可及性上的努力，一邊是為了維護(hù)公平性對(duì)上市時(shí)間短、用藥經(jīng)驗(yàn)少的新型抗腫瘤藥物以及價(jià)格昂貴、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的抗腫瘤藥物建議限制使用，這兩者之間的沖突如何平衡？

政策變化影響市場(chǎng)

近年來，包括中國(guó)在內(nèi)的全球新興市場(chǎng)抗腫瘤藥物的使用規(guī)模不斷增長(zhǎng)。

據(jù)IQVIA在2021年5月發(fā)布的《2020年全球藥品回顧與趨勢(shì)展望》，2009年到2019年，全球新興市場(chǎng)由于引入新療法，腫瘤領(lǐng)域的藥品用量增長(zhǎng)明顯：腫瘤藥品用量的年復(fù)合增長(zhǎng)率為32%，創(chuàng)新藥物的可及性逐年提高是用量上漲的主要推力。

近年來，我國(guó)也一直在政策上鼓勵(lì)創(chuàng)新藥的發(fā)展。2015年《國(guó)務(wù)院關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評(píng)審批制度的意見》和2017年《關(guān)于深化審評(píng)審批制度改革鼓勵(lì)藥品醫(yī)療器械創(chuàng)新的意見》明確了創(chuàng)新藥發(fā)展的頂層設(shè)計(jì)。從2017年開始，我國(guó)每年都在加速創(chuàng)新藥的審評(píng)審批。2018年開始的仿制藥帶量采購(gòu)、創(chuàng)新藥醫(yī)保談判常態(tài)化，通過加快創(chuàng)新藥進(jìn)入醫(yī)保放量支持藥企創(chuàng)新，同時(shí)通過醫(yī)保騰挪為創(chuàng)新藥提供更多的資金支持。

作為創(chuàng)新藥領(lǐng)域中的主要方向，眾多抗腫瘤藥生產(chǎn)企業(yè)從這些政策中獲益，相關(guān)研究熱度高漲，讓大量的抗腫瘤藥物進(jìn)入臨床使用。新的治療手段進(jìn)一步延長(zhǎng)了腫瘤患者的生存期，惡性腫瘤呈現(xiàn)慢病化趨勢(shì)。然而，眾多的問題也伴隨著行業(yè)大發(fā)展而出現(xiàn)。PD-1、CAR-T領(lǐng)域熱門靶點(diǎn)重復(fù)研發(fā)，大量“偽創(chuàng)新”現(xiàn)象出現(xiàn)，造成大量重復(fù)試驗(yàn)和資源浪費(fèi)，且臨床使用價(jià)值并沒有得到很好的提高。

所以，在國(guó)家藥監(jiān)局出臺(tái)政策打擊“偽創(chuàng)新”的同時(shí)，國(guó)家衛(wèi)健委也圍繞抗腫瘤藥物臨床實(shí)用管理方面，不斷出臺(tái)政策進(jìn)行規(guī)范，整治用藥過程中的亂象。

此次廣東省發(fā)布的清單中不乏一些國(guó)內(nèi)銷量高、應(yīng)用廣泛的藥品，涉及藥企既有羅氏、諾華、阿斯利康、輝瑞、強(qiáng)生等跨國(guó)巨頭，也有百濟(jì)神州、齊魯制藥、信達(dá)、正大天晴等國(guó)內(nèi)知名創(chuàng)新藥企。

投資者擔(dān)心隨著全國(guó)各地類似政策的不斷推進(jìn)，創(chuàng)新藥板塊的股價(jià)也將會(huì)遭受影響。此前，CDE在7月2日發(fā)布的“關(guān)于公開征求《以臨床價(jià)值為導(dǎo)向的抗腫瘤藥物臨床研發(fā)指導(dǎo)原則》意見的通知”，就引發(fā)生物制藥、CXO相關(guān)上市企業(yè)股價(jià)的全線暴跌。