西洋のことわざに「地獄への道は善意の煉瓦石で舗裝されていることが多い」とありますが、政府の統(tǒng)制は常にこの諺に対する最高の注釈です。

醫(yī)療費(fèi)を抑えるために、患者の醫(yī)療負(fù)擔(dān)を減らすために、政府は一連の規(guī)制措置を?qū)毪贰⒉≡氦吾t(yī)師行為を規(guī)制し、醫(yī)療サービスと薬品価格を統(tǒng)制したが、結(jié)果は違っていた。

公立病院が醫(yī)療サービスと薬品小売市場における獨(dú)占的地位が解消されていない限り、既存の価格統(tǒng)制措置はすべて患者の醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)の軽減に役立たず、また重大な弊害をもたらす。

（本誌22號「公立病院はなぜこんなに牛なのですか？」を參照してください。）

1、醫(yī)療サービス価格の統(tǒng)制

政府はまず醫(yī)療サービスの価格を統(tǒng)制しますが、薬価を統(tǒng)制しません。

政府の規(guī)定では、診療費(fèi)用（書留費(fèi)）は統(tǒng)一された5元しかないので、この基準(zhǔn)より高くしてはいけません。

病院は獨(dú)占収益を?qū)g現(xiàn)するために、差別価格を?qū)g施するために、5元の書留料を徴収する以外に、富裕層に995元の薬品（病院の買い付け価格50元）を処方します。これはいわゆる「薬で醫(yī)者を養(yǎng)う」體制です。

患者の醫(yī)療費(fèi)は何も下がりませんでした。まだ1000元ですが、醫(yī)療サービスの価格から薬価になりました。薬価のコストは病院の実際の収入を50元下げました。この50元は完全な社會資源の浪費(fèi)です。

2、統(tǒng)制薬品の最高小売価格

その後、政府は診療サービスの価格だけでなく、政府によって5元に統(tǒng)制され、同時に薬品の最高小売価格を統(tǒng)制し始めました。

例えば、上記のような病院の自主価格は995元の薬品で、政府は最高小売価格が200元を超えてはいけないと規(guī)定しています。

新しい高価な薬の代替がない場合、現(xiàn)在の醫(yī)者は富裕層患者に上記の薬を5箱処方し、価格は199元/箱で、政府の規(guī)定の最高小売価格を超えていません。

もちろん、患者の醫(yī)療費(fèi)は依然として下がっていません。まだ1000元です。

病院の収入は50元×5=250元下がり、社會資源の浪費(fèi)は250元に増えました。

政府が薬品の最高小売価格を統(tǒng)制した後、過度の薬品使用や薬物亂用が発生し、氾濫し始めた。

また、いったんいくつかの醫(yī)薬品の最高小売価格が政府に強(qiáng)制的に引き下げられたら、薬事企業(yè)は新薬の審査と単獨(dú)の定価政策を利用して醫(yī)療機(jī)関と醫(yī)者に新しい価格を提供することができます。

3、醫(yī)療機(jī)関の販売価格引き上げ率を統(tǒng)制する

現(xiàn)在、政府は醫(yī)療サービスの価格と醫(yī)薬品の最高小売価格を統(tǒng)制するだけでなく、病院の醫(yī)薬品の販売価格引き上げ率をさらに規(guī)制し、15%を超えてはいけないと規(guī)定しています。

これは50元の薬品を購入して、過去に199元まで売ることができました。今はできません。最高は57.5元までしか販売できません。

この薬の小売価格が199元に達(dá)すると、仕入れ価格は173元に達(dá)する。

薬品の購買における買手の獨(dú)占的地位を利用して、病院と薬品のサプライヤーが協(xié)力して薬品の購入価格を高め、過去50元の購入価格を173元に引き上げ、病院で15%値上げして199元の小売価格で販売しても、依然としてその富裕層患者に5箱の薬を処方して販売しています。

その虛成の123元の仕入れ価格は薬品の供給商の所有に帰することはできなくて、その中の大部分は例えば100元は戻りとリベートの形式で病院と醫(yī)者に返還します。

患者の醫(yī)療費(fèi)は下がりませんでしたが、病院の収入は下がりました。社會資源はもっと浪費(fèi)されました。

4、差別価格引き上げ率の実施

上記の規(guī)制措置が依然として殘っている場合、従來の統(tǒng)一価格引き上げ率を差別価格引き上げ率に変更する。

政府はこのような違いの値上げ政策が病院の醫(yī)師に低価格の薬を買うように誘導(dǎo)することを期待しています。

病院（醫(yī)師）と醫(yī)薬企業(yè)が避ける方法は、醫(yī)療企業(yè)が病院に提供するいわゆる安価な薬です。

5、割引禁止

數(shù)年前に、薬品會社が病院に返卻することは合法的です。

現(xiàn)在、政府は割引とリターンは合法的ではないと規(guī)定しています。

この管制政策は道理があります。100元で購入した醫(yī)薬品會社が20%を返したいなら、病院の現(xiàn)金20元を返します。直接に購入価格を80元にしたら、よりさっぱりしています。

しかし、この一見サクサクしているように見える方法は病院の利益に合わないです。15%の販売と値上げの統(tǒng)制の下で、100元の薬品を買う病院は115元まで売って、また薬品會社から20元を返してもらえます。病院の販売収益は35元です。

直接卸売り価格を80元まで下げたら、病院の小売価格は最高92元までしか売られません。病院の薬売りの収益は12元だけで、23元減少しました。

病院はどうして行きたいですか？

今、明らかに割引が許されなくなりました。ひそかに割引して（返品點(diǎn)）違法です。醫(yī)薬會社は暗黙的なリターンに転向します。

醫(yī)薬會社は病院の薬代の借金を減免して、病院は醫(yī)薬會社の1000萬元の薬代を遅滯して、醫(yī)薬會社はそのために10%減免して、900萬元だけあります。

また、病院のビルを建てて設(shè)備を買って、酒席を作って贈り物をします。

暗黙的なリターンのコストは直接の明の割引より高いです。醫(yī)薬會社は生きていくために、高いコストは薬品の卸売り価格にしか加算できません。

6、管制書で処方された薬の量と平均料金

患者の経済的負(fù)擔(dān)を減らすために、上記の規(guī)制措置の後、政府はさらに規(guī)制を強(qiáng)化し、処方箋の量を制限し始めました。病院（醫(yī)師）の対応措置は処方箋の數(shù)を増加させることです。一つの処方箋で6種類の薬を処方しましたが、今は一つの処方箋で2種類の薬だけを処方します。

そこで政府は二回の外來診察の費(fèi)用をさらに制限し、病院（醫(yī)者）の対応はこれまでに一度の費(fèi)用制限がなかった場合、一度に一週間の薬の量（慢性病患者は一度に一ヶ月の薬の量まで）を患者に出して、今は一回に二日間だけ薬の量をあげます。

そのため、皆一回の外來診察の費(fèi)用管理前に、患者は週に一回病院に行けばいいです。二回の外來診察の費(fèi)用管理後、患者は週に三回の病院に行きます。

患者が実際に支払った醫(yī)薬費(fèi)は少しも減らず、迷惑と苦労が増えた。

7、管製薬の比率

病院（醫(yī)師）の過度な薬物使用を抑制し、患者の醫(yī)薬費(fèi)を低減するために、政府はまた醫(yī)療費(fèi)に占める薬品費(fèi)用の比重を規(guī)制し始めた。

しかし、過去に蟲垂炎の手術(shù)患者が支払った総醫(yī)薬費(fèi)は8000元で、その中の薬代は6000元で、薬の比率は75%に達(dá)しています。

現(xiàn)在、政府の規(guī)定では、薬の比率は50%を超えてはいけません。病院（醫(yī)者）は2000元に薬代を下げることでこの要求を満たすことができません。6000元の薬を維持していますが、4000元以上の醫(yī)療検査を増加しています。例えば、何回かの磁気共鳴、CTなどをして、総醫(yī)療費(fèi)を12000元に上げて、薬の比率を50%以下にしています。

「薬物占拠管制」は減少するだけでなく、患者の醫(yī)療費(fèi)も引き上げられます。

裕福な患者の醫(yī)療費(fèi)はさらに増加していますが、病み上がりの瀬戸際にある患者は醫(yī)療費(fèi)の上昇で診察外に排除されています。

つまり、この規(guī)制は富裕層の醫(yī)療負(fù)擔(dān)を高め、貧しい人が病気を見下すようになりました。

8、政府が集中的に入札して購入する

薬代が高騰しているため、薬品の販売分野で不正が広がっており、政府は病院の薬品の自主購入権を剝奪し、薬品政府の集中入札を?qū)g施することを決めました。

このようにする暗黙のロジックは：病院の院長は頼りにならないで、病院の薬剤科の主任は當(dāng)てにならないで、政府が入札して処理するのは信頼できます。

しかし、薬品市級政府の集中入札は六七年間実施されました。薬品の価格は実質(zhì)的に下がっていません。薬品の費(fèi)用は年々急速に上昇し、リベートなどの不正な傾向は減少していないだけでなく、さらに氾濫しています。

醫(yī)薬品會社の広報の対象は病院の管理層と醫(yī)者のほかに、入札募集と入札募集を管理する政府の官吏も増えました。

患者の醫(yī)療負(fù)擔(dān)は減るどころか、年々急速に上昇している。

病院の行為は大きな制約を受けていますが、高い有料行為は少しも変わりません。

9、薬品省級政府は集中的に入札して仕入れます。

何を考えているのか分かりませんが、政府は薬品を集中的に調(diào)達(dá)することを決めました。地方レベルから省レベルに引き上げ、2009年から薬品省級政府の集中入札制度を?qū)g施しています。

しかし、2009-2010年に各省で実施された薬品の省級集中入札の購入において、基準(zhǔn)醫(yī)薬品の価格は依然として実質(zhì)的に下がっていません。特に初めて実施された基本醫(yī)薬品の省級集中入札では、価格の多くはこれまでの基層醫(yī)療機(jī)関の購入価格より明らかに高く、さらにはかなりの部分が末端醫(yī)療機(jī)関の小売価格より明らかに高いです。

內(nèi)資企業(yè)、特に中小企業(yè)の専門化の程度は高くなく、往々にして政府のPRを擔(dān)當(dāng)する従業(yè)員と資金の投入を増やすだけで、その機(jī)関の設(shè)置は明らかに増加していません。

外資系の企業(yè)は規(guī)模が大きいため、専門化の分業(yè)レベルが高いため、伝統(tǒng)的な政府事務(wù)部のほかに、ここ數(shù)年続々と商務(wù)部を増やしてきました。その主な任務(wù)は各地區(qū)の入札と衛(wèi)生行政部門の広報です。

ますます多くの広報活動の投入に対して、醫(yī)薬企業(yè)は煩にたえず、不満の聲をあげています。

10、ゼロの差額

薬の販売と醫(yī)師の処方箋の間の利益の連鎖を斷ち切るため、政府は更に厳しい管制措置をとりました。

これに対して、病院の第一の措置は薬の中の価格を高めて、この価格によって仕入れて、この価格によって販売して、それから手直しとリベートの形式でこっそりと箱に入れて薬の収益を売って、いわゆる「ゼロの差額」です。

もう一つは、経口薬の使用量を減らして、できるだけ患者を誘導(dǎo)して點(diǎn)滴をして、薬はゼロの差を?qū)g行しましたが、點(diǎn)滴料、観察費(fèi)、點(diǎn)滴の消耗品は利益があって、本來は三四十元の経口薬を飲んで治せる病気です?；颊撙辖瘠弦欢僭屈c(diǎn)滴をします。

この種のものは全部ではない。

11、「二次議価」は禁止されています。

政府が集中的に入札を募集して購入する?yún)椄瘠丹蚴丐毪郡幛恕㈤v連政府部門は明確に規(guī)定しています。政府が集中的に入札を募集した後、公立醫(yī)療機(jī)関は中価格で薬品を購入しなければなりません。地方行政部門と公立病院の「二次協(xié)議価格」を禁止します。

一つの指摘せざるを得ない事実は、省級の集中入札は製薬企業(yè)の価格維持能力を高めました。つまり、単一の薬品メーカーが薬品の高値を維持する能力も高くなりました。

「二次議価」を禁止することは、製薬會社の能力をさらに高めることになります。

このような政策は事実上、政府が獨(dú)占的な行政強(qiáng)制権を利用して、公立病院の薬品小売市場での獨(dú)占的地位の一部を薬品サプライヤーに譲渡することで、この獨(dú)占的な供給権は獨(dú)占的な賃貸料を形成する。

不動産用地の入札例はこの點(diǎn)を非常に直観的に説明できます。政府は公開入札によって黃金地域の土地を競売し、最高の入札をした開発者がこの土地を獲得して、この地の商品室の獨(dú)占的な供給権を獲得しました。

12、単一供給源承諾

十年の薬品政府の集中入札は、本當(dāng)の意味での入札ではありません。

それは実際には仕入れ価格だけを確定していますので、仕入れ數(shù)量を確定しません。落札した薬品は入札地區(qū)の公立病院に入る資格を獲得しただけです。公立病院はどれぐらい仕入れ、仕入れができますか？まだ醫(yī)薬企業(yè)のマーケティングと広報が必要です。

ある人は「単一の供給源承諾」制度を?qū)毪筏蓼筏?。つまり、一つの薬品の品質(zhì)基準(zhǔn)は一つの醫(yī)薬品生産企業(yè)だけを標(biāo)的にしています。そして、この企業(yè)は全省或いはある規(guī)定區(qū)域內(nèi)のすべての公立醫(yī)療機(jī)関を獨(dú)占的に供給して、標(biāo)的企業(yè)が指定された區(qū)域內(nèi)の全市場シェアを獲得することを確保します。

しかし、このような入札は本物の入札になりますか？まず、政府は病院という薬品の購入者と一方的な入札決定権を剝奪しましたが、病院が入札の結(jié)果を?qū)g行することを望んでいます。

その次に、どんな薬を使って、どれだけの量を使って醫(yī)者から計算することができますか？院長も干渉できません。

もし醫(yī)薬品の中の価格が醫(yī)療機(jī)関に利益を上げる空間がなくなったら、醫(yī)療機(jī)関の仕入れ量が大幅に下がるし、仕入れもしないです。

患者の利益を損なって経済収益をもたらすことができて、醫(yī)者はするかもしれなくて、患者の利益を損なっていかなる利益が得られないで、醫(yī)者はどのようにすることができますか？

したがって、単一の供給源の承諾制度の推進(jìn)は実質(zhì)的に薬価を下げることはできません。

13、リベートなどの商業(yè)賄賂行為を厳しく取り締まる

上記の規(guī)制措置を堅持したほか、リベートなどの商業(yè)賄賂に対する政府の厳しい打撃も同時に始まった。

もし本當(dāng)にリベートを取る勇気がないなら、病院と醫(yī)者は患者の醫(yī)療費(fèi)を下げることができますか？もちろんできません。

患者は1000元を払いたいのですが、どうして500元だけ支払えばいいですか？リベートが取れない以上、できるだけ高価な薬を処方します。どのみち15%の値上げができます。薬価が高いほど、合法的な値上げができます。

もう一つの回避方法は処方箋の量を下げることですが、醫(yī)療検査量を増やすことで、患者の醫(yī)療費(fèi)が下がりませんでした。病院（醫(yī)者）の収益も下がりませんでした。

公立病院が「寡頭」の地位にあるか、あるいは既存の醫(yī)療サービス市場が完全に競爭していないが、獨(dú)占市場ではない場合、限られているが、それでもまだ存在する競爭によって、公立病院は有料水を患者の最高支払能力に定著させることができない。

しかし、収入が下がらない剛體な制約の下、「商業(yè)賄賂の取り締まり」は公立病院の限られた競爭力をなくし、患者の醫(yī)療費(fèi)を引き上げることで規(guī)制に応じるしかない。

それは促成されました。

14、収支二本の線

すべての上記の規(guī)制措置は無効で、政府は最も厳しい規(guī)制措置をとっています。即ち、衛(wèi)生院の業(yè)務(wù)収入は全部財政専用口座に納められます。衛(wèi)生院のすべての支出は政府主管部門が審査した後、財政統(tǒng)一支出されます。

通俗的に言えば、衛(wèi)生院の収入の一銭はみな財政に納められますが、その支出の一銭は薬品の購入金と醫(yī)療関係者の給料を含めて、財政統(tǒng)一によって支払われます。

しかし、醫(yī)療関係者の収入のレベルは必然的に平均主義的な大釜の飯の給料のレベルになります。

このようなやり方は実際には怠惰を賞して出勤して、末端の醫(yī)療機(jī)関の優(yōu)秀な醫(yī)者、基幹の醫(yī)者に打撃を與えて、それらを保護(hù)して日を過ごしてと関係に頼って公立の醫(yī)療機(jī)関の凡庸な醫(yī)者に入ります。

収支の2つのラインとゼロの差率政策を?qū)g施した後、財政で醫(yī)者を養(yǎng)い、すべての末端醫(yī)療機(jī)関のすべての醫(yī)者が干ばつと冠水保険料とほぼ同じ給料を取り、一部は市場で淘汰された醫(yī)者がまた出勤してきた。

これは「強(qiáng)い末端」ではなく、末端を弱體化させている。

収支の2つの線の制度の下で、醫(yī)療関係者は“多くして少なく1つの様子をします、よくして悪い1つの様子をします”の局面に陥って、一日に7,8個見てもいいです。簡単なのは見てみて、難しいのはそれに県の病院に行くように提案して、手術(shù)もそれに県の病院に行くように提案します。

患者はもっと多いです。県の病院に行って診察するのはもっと難しいです。

一部の醫(yī)者は個人的な醫(yī)療活動を展開し、改革がもたらした経済損失を補(bǔ)うために、庶民の醫(yī)者にかかるリスクを悪化させました。

つまり、公立の醫(yī)療機(jī)関が獨(dú)占的な地位を持つ限り、彼はこの獨(dú)占的な地位によって料金を徴収し、患者の醫(yī)療費(fèi)は獨(dú)占的に支払うことになる。

獨(dú)占的な地位を解消しないで、すべての管制措置は醫(yī)療機(jī)関と関連している利益の方に多種多様な方式を取って規(guī)制を回避させて、できるだけ獨(dú)占的な賃貸料を獲得します。

この過程で、家賃は參加者全員に分散し、各種の回避措置に浪費(fèi)されるが、最終的な結(jié)果は変わらない。

患者の醫(yī)療費(fèi)は下がりませんが、社會資源は大きく浪費(fèi)されます。