××區(qū)労働と社會(huì)保障局：

××市社會(huì)労働保険直屬センター：

當(dāng)社の負(fù)傷者の氏名××性別×生年月日××××××××民族××身分証番號(hào)××××××××××××××家庭住所×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

工場(chǎng)に入る時(shí)間××××××××××××××××

労働災(zāi)害保険加入時(shí)間×××××××××××××××

本人連絡(luò)電話(huà)×××××××××××××××××

怪我の事実と経過(guò)：

治療病院：

本會(huì)社の労災(zāi)保険の納付狀況：労災(zāi)保険金はすでに年月日まで納付されました。

ここに報(bào)告します。確認(rèn)と確認(rèn)をお願(yuàn)いします。

申請(qǐng)単位（公?。?/p>

申請(qǐng)日：年月日